Enfoques de Tratamiento

Los tratamientos psicodinámicos se basan en la premisa de que las experiencias de la infancia ejercen una influencia inconsciente que moldea activamente los sentimientos y el comportamiento actual de las personas. En la psicoterapia de orientación analítica, también llamada terapia exploratoria, los pacientes dicen lo que les viene a la mente (asociación libre) y se les ayuda a comprender sus sentimientos, mecanismos mentales y relaciones con las personas. Estas introspecciones se utilizan para ayudar a los pacientes a desarrollar formas más saludables de lidiar con los sentimientos y las situaciones de la vida. Este tipo de terapia generalmente implica una o dos sesiones de 50 minutos por semana durante unos meses (terapia a corto plazo) o años (terapia a largo plazo). Es especialmente apropiada para personas que se comunican bien y están motivadas para cambiar. El psicoanálisis es una forma más profunda de terapia psicodinámica en la que la asociación libre se realiza mientras se está acostado en un diván . Por lo general, requiere de tres a cinco sesiones por semana durante varios años. Pocas personas pueden permitirse el alto costo. La terapia interpersonal se enfoca en las relaciones actuales para ayudar a las personas a lidiar con sus necesidades, sentimientos no reconocidos y para mejorar sus habilidades interpersonales y de comunicación. Utilizada principalmente para la depresión, generalmente requiere de 12 a 16 sesiones.

La terapia de apoyo es un enfoque conversacional destinado a mantener o restaurar el nivel más alto de funcionamiento de una persona. Los terapeutas dan consejos y consuelo, hacen sugerencias y discuten comportamientos alternativos y técnicas de resolución de problemas. Dependiendo de la naturaleza del problema, el tratamiento varía desde una sola sesión, o unas pocas sesiones durante un período de semanas o meses, hasta cuidados a largo plazo durante muchos años.

La terapia cognitiva, que generalmente implica de 15 a 25 sesiones semanales, tiene como objetivo aliviar los síntomas en lugar de resolver los conflictos subyacentes. Se utiliza para el tratamiento de la depresión, los trastornos de ansiedad (principalmente pánico y fobias), el manejo de la ira, los trastornos de la personalidad y la terapia de pareja. Los esfuerzos terapéuticos se centran en disminuir las percepciones erróneas y las actitudes negativas. Esto se hace identificando cómo reacciona el paciente a situaciones cotidianas  y ayudándolo a probar la validez de estas reacciones. Por ejemplo, alguien que asume que las cosas malas nunca le suceden a las personas buenas puede sentirse sumamente indigno ante un evento adverso. El terapeuta intenta modificar esta tendencia persuadiendo al paciente de que los eventos adversos ocurren por muchas razones, la mayoría de las cuales no tienen nada que ver con el valor de la persona.

La terapia conductual (también llamada terapia de modificación de la conducta) tiene como objetivo reemplazar los patrones de conducta de mala adaptación con formas más saludables de comportamiento. El terapeuta primero analiza los comportamientos que causan estrés, limitan la satisfacción y afectan áreas importantes de la vida del paciente. Las técnicas de tratamiento pueden incluir: (a) desensibilización sistemática (dominio de los miedos a través de la exposición gradual a circunstancias que provocan ansiedad), (b) entrenamiento de relajación, (c) exposición (exposición gradual a un objeto o situación temida sin el uso de una técnica de relajación) , (d) inundación (mantener la exposición a situaciones temidas hasta que la ansiedad se disipa), (e) refuerzo (premiar el comportamiento que es más maduro), (f) modelado (copiar un comportamiento demostrado por el terapeuta), (f) entrenamiento de habilidades sociales , (g) intención paradójica (estimular temporalmente  la conducta que el paciente desea detener), y (h) terapia aversiva (asociar un estímulo desagradable con una conducta indeseable). La terapia conductual generalmente implica menos de 25 sesiones.

Asesoramiento simplista

Un conocimiento profundo de la dinámica de un paciente puede permitirle al terapeuta dar consejos beneficiosos. Pero a veces los terapeutas dan consejos sin considerar la complejidad de la situación del paciente. Tal acción mal concebida puede ser el resultado de un entrenamiento inadecuado, una técnica terapéutica deficiente o un problema emocional del terapeuta. Los casos siguientes ilustran esta afirmación:

Un empresario de 60 años se quejó de insomnio y depresión. La preocupación por su negocio lo mantenía despierto. El médico le aconsejó que se tomara unas vacaciones para "alejarse de todo y dejar de preocuparse". El hombre fue a un balneario, pero descubrió que no podía relajarse. Pensó que su negocio se resentiría por su ausencia, y la ociosidad sólo servía para intensificar su preocupación.

Un ejecutivo principiante de 35 años buscó tratamiento para dolores de cabeza y estreñimiento . El médico diagnosticó correctamente que se trataba de reacciones corporales a la tensión, que se generaba principalmente en el trabajo. El paciente creía que se le pedía que hiciera más de lo que le correspondía, pero tenía miedo de hablar al respecto. El médico alentó al hombre a expresar su resentimiento, pero no le enseñó sobre cómo hacerlo de manera constructiva. El paciente "regañó" a su jefe y renunció enfadado, una decisión de la que luego se arrepintió.

Una pareja de mediana edad que consultó a un consejero pasó las dos primeras sesiones reprendiéndose por una cosa tras otra. Al ver sólo la hostilidad en la relación, el consejero les aconsejó que se divorciaran. Un terapeuta más calificado se habría dado cuenta de que no podrían haber permanecido juntos durante muchos años sin un lado positivo de su relación. El terapeuta debería haber terminado la pelea verbal, explorar los aspectos positivos de la relación, identificar los problemas en conflicto y tratar de ayudar a la pareja a resolverlos.

Una ama de casa de 30 años buscó ayuda para comprender por qué se enojaba con personas importantes en su vida, particularmente con su esposo. La terapeuta alentó la discusión sobre su infancia, analizó las similitudes entre su padre y su esposo y dijo: "Te enojas con tu esposo cuando te recuerda a tu padre" Sintiendo que esta información justificaba su resentimiento, la paciente actuó de manera más desagradable con su esposo y su relación se deterioró. En realidad, la situación conyugal había sido mucho más compleja de lo que el terapeuta pensaba. Debería haber explorado la contribución de la paciente a la fricción matrimonial y ayudarla a aprender mejores formas de manejar sus sentimientos. Las sesiones conjuntas con la paciente y su esposo podrían haber ayudado al terapeuta a comprender mejor la situación.

Violaciones de límites

La psicoterapia no solo debe ayudar a los pacientes a resolver problemas, sino que, en la mayoría de los casos, también debe ayudarlos a no depender  del terapeuta. Así como los niños deben aprender a manejar situaciones sin correr siempre hacia su madre, los pacientes deben aprender a manejar los sentimientos de malestar entre sesiones sin la ayuda directa del terapeuta. Los terapeutas que permiten o fomentan las llamadas telefónicas frecuentes fomentan la dependencia excesiva. Es probable que los terapeutas que reciben muchas de estas llamadas de muchos pacientes tengan un problema subyacente, como una necesidad neurótica de que la gente dependa de ellos, lo que afecta su capacidad para tratar a los pacientes.

Un ejemplo más sutil de este problema es el terapeuta que no puede cumplir con un horario. Los pacientes están programados para horarios particulares, pero se permite que las sesiones se prolonguen considerablemente cuando los pacientes están molestos o parecen estar hablando de material particularmente significativo. Aunque una breve extensión ocasional puede estar justificada, una política general de este tipo alienta a los pacientes a manipular al terapeuta para obtener más atención. Otros signos de que un terapeuta está cruzando incorrectamente el límite entre el paciente y el terapeuta incluyen:

• Tocar o abrazar repetidamente al paciente

• Contacto no terapéutico fuera del consultorio del terapeuta

• Contratar al paciente o utilizarlo como voluntario no remunerado

• Hablar de otros pacientes

• Revelar problemas personales o detalles íntimos de la vida personal, como experiencias sexuales

• Dar o aceptar un obsequio o préstamo valioso

• Dirigirse a los pacientes con sobrenombres cariñosos

• Vestirse seductoramente

• Ignorar el aumento de las facturas no pagadas del tratamiento

• Ofrecer no cobrar o reducir en gran medida la tarifa de las sesiones, incluso cuando el paciente puede pagar el costo.

• Permitir que un paciente haga mandados o haga otros pequeños favores al terapeuta

• Usar datos de una sesión de terapia (como conocimiento interno de una buena inversión) para beneficio personal

• Pasar tiempo, y malgastar el dinero del paciente, hablando de los problemas del terapeuta

• Promover el sistema de creencias religiosas del terapeuta

• Promover la participación en una causa social o política que le guste al terapeuta

• Unirse al terapeuta en una inversión o empresa comercial

• Alentar a los pacientes a participar en conductas de culto con el terapeuta como gurú.

También debe tener cuidado con los terapeutas que promueven nociones simplistas sobre la causa de los problemas de sus pacientes. Algunos terapeutas, por ejemplo, concluyen, independientemente del problema que se presente, que la mayoría o todos sus pacientes padecen recuerdos reprimidos de abuso sexual o padecen un trastorno de personalidad múltiple. Otra noción simplista es la idea, comúnmente retratada en los medios de comunicación, de que los traumas infantiles son una excusa para el comportamiento antisocial.

Explotación sexual

El tipo de comportamiento más perverso del terapeuta es probablemente la explotación sexual. Aunque no es inusual que el terapeuta y el paciente sienta una atracción personal o física el uno hacia el otro, actuar sobre tales sentimientos no es terapéutico. Un historial de casos compuesta ilustra lo que puede suceder:

Una mujer soltera de 27 años ingresó a terapia para superar la timidez, los sentimientos de insuficiencia y el miedo a involucrarse con hombres. Pocos hombres parecían interesados en ella y rara vez había tenido citas. A medida que avanzaba la terapia, ella desarrolló un intenso cariño por el terapeuta, basado en gran parte en el hecho de que él era el primer hombre que pasaba tiempo con ella de forma regular. En este punto, en lugar de ayudarla a aprender cómo atraer citas adecuadas, el terapeuta sugirió que el sexo con él la ayudaría a sentirse más cómoda con los hombres. Ella consintió, con la esperanza de que el resultado fuera casarse con el terapeuta. Su eventual desilusión fue una experiencia devastadora que la llevó al suicidio.

Casi todos los psiquiatras creen que el contacto sexual con un paciente es inapropiado y generalmente dañino. Varios estados tienen leyes que prohíben dicho contacto. En algunos estados es un delito, mientras que en otros se considera negligencia y puede conducir a la pérdida de la licencia. En 1990, un jurado de California otorgó $1.5 millones de dólares a una mujer que dijo que había sido explotada por un psiquiatra que la había tratado. El testimonio durante el juicio indicó que habían comenzado a salir después de casi dos años de tratamiento. La paciente dijo que aunque estaba extremadamente feliz durante el comienzo de su aventura, se deprimió gravemente cuando terminó. En 1993, el consejo de administración de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría declaró que "la actividad sexual con un paciente actual o anterior no es ética" [1-3] Sin embargo, las violaciones de los límites no tienen por qué implicar sexo [4-7].

En 2013, la Junta de Psicología del Estado de Pensilvania revocó la licencia del Dr. R. Scott Lenhardt, tras concluir que había explotado sexualmente a dos pacientes, una durante casi siete años y la otra durante quince años. El caso ilustra hasta qué punto se puede desarrollar la explotación sexual que se dice que es una "terapia".

Nota del Editor. En general, son indicaciones y recomendaciones bastante útiles, pero por supuesto, habrá algunas que no puedan aplicarse en México debido a la diferencia en los sistemas farmacéuticos y de salud, muchos medicamentos en USA son estrictamente controlados, en nuestro país esto no ocurre así 

1. The Principles of Medical Ethics with Annotations Especially Applicable to Psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Association, 2009.

1. Legal sanctions for mental health professional-patient sex. American Psychiatric Association, 1993

1. Patient/therapist sexual contact. American Psychiatric Association fact sheet,
   1995.

1. Sexual misconduct in the physician-patient relationship. Council of the College of
   Physicians and Surgeons of Nova Scotia. December 2010.

1. Spero and Associates Web site, accessed July 22, 2011.

1. Professional conduct: Sexual Impropriety. Royal College of Physicians
   Canada Web site, accessed Aug 8, 2000.

1. Procci WR. A cautionary tale about boundary violations in psychodynamic psychotherapy and psychoanalysis. Focus 5:407-411, 2007.

1. Barrett S. R. Scott Lenhart, Ph.D., loses psychology license due to sexually exploiting patients. Casewatch, May 12, 2013.

Por Stephen Barrett, Doctor en Medicina 12 de mayo de 2013 , publicado originalmente en Quackwatch;
Mismanagement of Psychotherapy