Scott Gavura el 27 de junio de 2019

Un cliente se acercó al mostrador una noche cuando estaba trabajando en una farmacia minorista:

“Mi médico dice que tengo prediabetes. No quiero tomar ninguna droga. ¿Tienes algo natural que pueda usar para reducir mi azúcar en la sangre?

Lo miré a los ojos y señalé su considerable abdomen. "Señor, si tiene riesgo de diabetes y no quiere tomar medicamentos, lo mejor que puede hacer por sí mismo es perder algo de peso".

Él sonrió y preguntó: "Genial, ¿que suplemento puedo tomar para ayudarme?"

He visto variaciones de este escenario a lo largo de mi carrera como farmacéutico. Un paciente ha sido evaluado por su médico este le ha informado de que tiene un problema médico de algún tipo. El paciente, reacio a aceptar la evaluación del médico, se dirige a la farmacia para obtener una segunda opinión. En algunos casos, los pacientes han cuestionado directamente el consejo de su médico: "Todo lo que mi médico quiere hacer es recetar medicamentos". Sin embargo, a veces hay una desconexión cuando se trata de estrategias de gestión. A veces, los enfoques no farmacológicos son rechazados sin más (probablemente porque las personas con las que hablo ya han tomado la decisión de querer comprar algo). Y en aquellos que desconfían de la medicina, a menudo existe la voluntad de considerar cualquier cosa que esté disponible sin receta, especialmente si se percibe como "natural". A menudo se piensa que los productos naturales son suaves, seguros y efectivos, mientras que los medicamentos pueden considerarse antinaturales, duros y potencialmente peligrosos. Este es el atractivo de la falacia de apelación a lo natural, nada más. Los proveedores de suplementos aprovechan el atractivo de la falacia de la naturalista en la estrategia de marketing elegida para casi todos los suplementos y medicamentos "alternativos". Y puede conducir fácilmente a decisiones de atención médica imprudentes.

La medicina alternativa para la diabetes es un gran negocio, porque la carga de salud pública de la diabetes es masiva y está creciendo. En 1985, la prevalencia mundial era de 30 millones de personas. En 2000, fue de 150 millones. Para 2030, podría ser de 250 millones. ¿Por qué se diagnostica diabetes a más personas? Obesidad, estilos de vida sedentarios y envejecimiento de la población. En esencia, la diabetes es una enfermedad del manejo del azúcar (glucosa). La insulina, secretada por el páncreas, permite que las células usen glucosa. Cuando el páncreas no produce insulina, se llama diabetes tipo 1. Esta es una enfermedad autoinmune que ataca temprano en la vida, y fue una sentencia de muerte hasta que se descubrió la insulina. Cuando el páncreas puede producir insulina, pero la cantidad es insuficiente, o cuando hay un problema con la absorción de insulina en las células, se denomina diabetes tipo 2. El 90% de toda la diabetes es de tipo 2. Por lo general, una enfermedad de adultos mayores, la diabetes tipo 2 puede tratarse potencialmente sin medicamentos de ningún tipo, pero las tasas de éxito son bajas y la medicación es finalmente aconsejable. También hay diabetes gestacional, una enfermedad del embarazo y prediabetes, donde los niveles de azúcar en la sangre están elevados, y la diabetes es un diagnóstico futuro esperado.

Dada la prevalencia de diabetes y la naturaleza crónica de la enfermedad, no sorprende que la medicina complementaria y alternativa (CAM) sea una opción de tratamiento popular. Personalmente, no veo mucho uso de CAM en los diabéticos tipo 1. La insulina es el tratamiento primario, funciona bien y los pacientes pueden medir objetivamente su propio azúcar en la sangre. Los diabéticos tipo 1 no parecen experimentar con suplementos que puedan alterar su azúcar en la sangre. Esos pacientes terminan hospitalizados o muertos.

Son los pacientes con diabetes tipo 2 los que parecen estar interesados en los suplementos. Si bien las modificaciones en el estilo de vida (ejercicio, pérdida de peso y dejar de fumar) son la base para controlar la diabetes, generalmente también se requiere tratamiento farmacológico. Hay una variedad de medicamentos recetados como metformina y gliburida con una larga historia de uso y eficacia demostrada. Algunas drogas incluso disminuyen la mortalidad, el resultado primario que buscamos. Pero también se ha demostrado que el tratamiento adecuado reduce el riesgo de una serie de otras consecuencias: la diabetes es la principal causa de ceguera, insuficiencia renal y amputación no traumática. La diabetes también está asociada con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, a pesar de las consecuencias irreversibles de la diabetes y la disponibilidad de medicamentos efectivos, la diabetes tipo 2 sigue estando mal controlada en muchos, a menudo porque el paciente tiene un pobre manejo de su condición médica.

El diagnóstico de diabetes y la efectividad de los tratamientos pueden medirse objetivamente. Las mediciones de glucosa en plasma en ayunas (FPG) y luego la prueba oral de tolerancia a la glucosa miden con precisión la función de la insulina y guían el diagnóstico. Si bien el monitoreo de azúcar en sangre de rutina (con tiras reactivas) generalmente no es necesario en la diabetes tipo 2, la medición proporciona una estimación puntual de los niveles de azúcar en sangre. Los niveles de hemoglobina glucilada (A1C) reflejan las tendencias generales de azúcar en la sangre, con niveles más altos asociados con más complicaciones de la enfermedad. Curiosamente, la reducción de glucosa en sangre súper intensiva no está asociada con una reducción de riesgo adicional, y aumenta el riesgo de efectos secundarios debido a un nivel de azúcar en sangre demasiado bajo. Los objetivos del tratamiento son individualizados (Si, es "holístico"), equilibrando una serie de factores, incluidos los riesgos, así como la capacidad del paciente para gestionar planes de tratamiento complejos.

La evidencia a favor de la canela

Dadas las consecuencias de la diabetes, el autocontrol es algo que quiero alentar, no desalentar. Sin el compromiso del paciente de asumir un papel activo en el control de su diabetes, cualquier plan de tratamiento está condenado al fracaso. Entonces, ¿el autotratamiento con suplementos dietéticos es una buena idea? Hay una gran variedad disponible, y los pacientes preguntan regularmente sobre el último tratamiento que "Big Pharma no quiere que sepas". Ese tratamiento solía ser cromo. El ginseng también fue popular por un tiempo. La alholva( fenogreco) y el melón amargo también se usan. Uno de los tratamientos que siguen siendo más populares es la canela. Al igual que cualquier otro remedio herbal, la mayoría de las fuentes le dirán que se ha utilizado durante "miles de años" como hierba medicinal. Pero como tratamiento para la diabetes, tengo mis dudas. Si bien hay informes sobre la diabetes se remontan a 1552 a. C., la capacidad de medir la efectividad de cualquier tratamiento para la diabetes solo se remonta a unas pocas décadas. El interés en la canela como tratamiento parece haber comenzado con las pruebas in vitro, pero ganó cierta credibilidad en 2003, cuando un estudio de Alam Khan sugirió que varios gramos de canela cassia por día podrían reducir la glucosa en sangre en ayunas. Khan asignó de manera aleatoria dosis de 1g, 3g, o 6g de canela a tres grupos de pacientes durante 40 días. Los tres grupos mejoraron su glucosa en sangre en ayunas y los niveles de lípidos en sangre, pero no hubo ningún efecto sobre los resultados de la prueba A1C.

Al igual que los ensayos con cualquier otro suplemento o producto a base de hierbas, la pregunta principal que debemos responder es "¿Qué se estudió exactamente?" La canela que tienes en tu cocina puede ser una sola especie de planta o una mezcla de diferentes cultivares. La canela de Ceilán (Cinnamommum verum) es la que se encuentra más comúnmente en Occidente. La canela Cassia (Cinnamomum aromaticum) es la versión de canela que se ha estudiado en ensayos. El compuesto químico hidroxicálcona ha sido identificado como un ingrediente activo potencial, que se cree que modifica la sensibilidad de las células a la insulina, mejorando su absorción. Si ese es el verdadero mecanismo de acción, entonces funcionaría de manera similar a la de los medicamentos Avandia, Actos y metformina (Glucofago). Dado que el ingrediente activo (o los ingredientes) aún no se han aislado definitivamente, el tema del estudio de la canela es problemático. No hay forma de evaluar la potencia de un lote, lo que complica cualquier evaluación. Y esa puede ser una razón por la cual la investigación con canela es inconsistente y, en general, no es impresionante.

Si bien el estudio de Khan parecía prometedor, los estudios complementarios no lograron mostrar consistentemente efectos beneficiosos. Vanschoonbeek dio 1,5 g de canela o placebo a mujeres posmenopáusicas durante 6 semanas. No se informaron efectos sobre el azúcar en la sangre o los niveles de lípidos en sangre. El metanálisis de Baker en 2008 identificó 5 ensayos, incluidos los estudios de Khan y Vanschoonbeek, y concluyó lo siguiente:

En este metaanálisis de cinco ensayos aleatorizados controlados con placebo, los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 que recibieron canela no demostraron cambios estadísticamente o clínicamente significativos en los parámetros de A1C, FBG o lípidos en comparación con los sujetos que recibieron placebo.

En vista de este análisis, el estudio de Khan parece un caso atípico. Han surgido más estudios desde entonces: Crawford en 2009 encontró que 1 g de canela por día redujo los niveles de A1C en comparación con el placebo. Suppapitiporn no encontró ningún efecto en ninguna medida con 1,5 g por día. Akilen, en 2010, encontró un efecto con 2 g por día. Otro metaanálisis, publicado en 2012 e que incluye 6 estudios, concluyó lo contrario de Baker:

Un total de 6 ensayos clínicos cumplieron los estrictos criterios de inclusión y consideraron un total de 435 pacientes; seguimiento entre 40 días y 4 meses, dosis que varían de 1 g hasta 6 g por día. El metanálisis de los ECA mostró una disminución significativa en la HbA1c media [0,09%; IC 95% fue 0.04-0.14] y FPG promedio [0.84 mmol / l; IC 95% fue 0,66-1,02].

Pero revisemos con más cuidado. Los resultados pueden ser estadísticamente significativos, pero no son tan impresionantes en comparación con los medicamentos. La canela redujo el A1C en un 0.09%, en comparación con el 1% habitual con medicamentos. Dado que A1c refleja las tendencias generales de glucosa, la canela no se ve tan impresionante. Incluso en el extremo del intervalo de confianza, la canela tiene, en el mejor de los casos, el 10% de la eficacia de los tratamientos farmacológicos.

Finalmente, una revisión Cochrane de 2012 de Leach y Kumar incluyó 10 ECA que comparaban la canela con el placebo en pacientes con diabetes tipo 1 o 2. El riesgo subyacente de sesgo en la mayoría de los ensayos se calificó como alto. Las dosis fueron un promedio de 2 g por día durante 4-16 semanas. Ellos señalaron,

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c), la insulina sérica o la glucosa posprandial entre la canela y los grupos de control. No hubo datos suficientes para agrupar los resultados de la sensibilidad a la insulina. Ninguno de los ensayos informó sobre la calidad de vida, la morbilidad, la mortalidad o los costos relacionados con la salud. Las reacciones adversas a la canela oral fueron poco frecuentes y generalmente de naturaleza leve.

Hasta que los hallazgos se reproduzcan de manera consistente, y se haya demostrado que la canela proporciona una mejora significativa en las medidas relevantes, no hay evidencia consistente que sugiera que la canela deba recomendarse como una opción de tratamiento para la diabetes. Los medicamentos que funcionan, funcionan de manera consistente y proporcionan mejoras significativas en las medidas de la enfermedad. ¿Por qué no funciona la canela? Puede haber un ingrediente activo, pero está presente en bajas concentraciones y varía en contenido entre los diferentes lotes de canela utilizados en los diferentes ensayos. En ese caso, el ingrediente activo necesita ser estandarizado y posiblemente aislado, lo que lo convertiría en un medicamento, y no en un suplemento.

Los riesgos

Si la eficacia de un tratamiento farmacológico es cuestionable, sus eventos adversos y el perfil de seguridad son aún más importantes. Como aditivo alimentario popular, la canela parece segura cuando se consume en dosis de unos pocos gramos por día. (1 cucharadita de polvo es aproximadamente 4,75 gramos). Si bien los ensayos han sido pequeños y de corta duración, no se han informado eventos adversos significativos. Por tiene la clasificación Generalmente se reconoce como seguro (GRAS), como condimento y saborizante. Sin embargo, se ha informado daño hepático reversible con el uso terapéutico, debido a la cumarina, un químico también presente en la canela Cassia. Las personas con insuficiencia hepática o disfunción pueden correr un mayor riesgo de daño. No hay estudios publicados a largo plazo con canela que nos informen si el consumo crónico de dosis altas es seguro.

La canela es deliciosa, pero no es medicina.

No se ha establecido la efectividad de la canela como tratamiento para la diabetes. Un medicamento de patente que fuera tan ineficaz como la canela difícilmente sería aprobado por la FDA. Los tratamientos farmacológicos existentes para la diabetes, por otro lado, son baratos, efectivos y generalmente bien tolerados. En comparación con la terapia con medicamentos, no sabemos si la canela puede reducir el riesgo de mortalidad debido a la diabetes o la progresión a cualquiera de los otros resultados graves de la diabetes. No recomendaría a nadie que tome canela de forma rutinaria para la diabetes. Para mis pacientes que están decididos a probar la canela, les advierto sobre los riesgos y les aseguro que la canela no es una alternativa para los cambios en el estilo de vida y que aún se pueden requerir medicamentos. La canela es de hecho natural, pero eso no significa que sea segura o efectiva.

Por Scott Gavura 27 de junio de 2019 , publicado originalmente en Science Based Medicine;
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